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苍南 改革主要目标
苍南 2017年
苍南 ●进一步加强医保基金预算管理，全面推行以按病种付费为主的多元复合式医保支付方式。
苍南 ●各州、市实行按病种收费和付费的病种不少于100个。
●省本级、昆明市、玉溪市、曲靖市、保山市、丽江市、楚雄州、大理州开展按疾病诊断相关分组（DRGs）付费试点。
●鼓励各地完善按人头、按床日等多种付费方式。
苍南 到2020年
●医保支付方式改革覆盖所有医疗机构及医疗服务。
●全省范围内普遍实施适应不同疾病、不同服务特点的多元复合式医保支付方式，按项目付费占比明显下降。
苍南 改革主要内容
苍南 ★ 推进医保支付方式分类改革
苍南 对住院医疗服务，主要按病种、按疾病诊断相关分组（DRGs）付费医保卡提现套取；
苍南 长期、慢性病住院医疗服务可按床日付费；
苍南 对基层医疗服务，可按人头付费、床日付费；
对不宜打包付费的复杂病例和门诊费用，可按项目付费；
探索符合中医药服务特点的支付方式，鼓励提供和使用适宜的中医药服务。
★ 重点推行按病种付费
苍南 对诊疗方案和出入院标准比较明确、诊疗技术比较成熟的疾病，原则上实行按病种付费。
逐步将日间手术以及符合条件的中西医病种门诊治疗纳入按病种付费范围。
建立谈判协商机制，引导适宜技术使用，节约医疗费用，合理确定中西医病种付费标准。并根据临床路径、手术方式及成本变化等因素，对病种范围和支付标准进行调整。
做好按病种收费、付费政策衔接，合理确定收费、付费标准，由医保基金和个人共同分担。
苍南 ★ 试点按疾病诊断相关分组付费
苍南 在省内选择条件成熟的省本级、昆明市、玉溪市、曲靖市、保山市、丽江市、楚雄州、大理州8个统筹区开展按疾病诊断相关分组（DRGs）付费试点，通过先行先试，积累经验，逐步推广。
苍南 试点地区要按疾病病情严重程度、治疗方法复杂程度和实际资源消耗水平等进行病种分组，坚持分组公开、分组逻辑公开、基础费率公开。
苍南 通过疾病诊断相关分组技术实现“完善医保付费机制，促进医疗机构提升绩效、控制费用”的目标。
苍南 ★ 完善按人头、按床日等付费方式
苍南 推进门诊统筹按人头付费，可从治疗方案标准、评估指标明确的慢性病入手。
苍南 对于精神病、安宁疗护、医疗康复等需要长期住院治疗且日均费用较稳定的疾病，可采取按床日付费。
★ 加强医保基金预算管理和总额控制
苍南 按照以收定支、收支平衡、略有结余的原则，科学编制并严格执行医保基金收支预算。
苍南 进一步提高总额控制、支付标准的科学性、合理性。完善与总额控制相适应的考核评价体系和动态调整机制，对超总额控制指标的医疗机构合理增加的工作量，可根据考核情况按协议约定给予补偿，保证医疗机构正常运营。
苍南 有条件的地区可探索将点数法与预算总额管理、按病种付费等相结合，逐步让医保基金总额控制代替具体医疗机构总额控制。
名词解释
医保支付方式，是用医疗保险基金对医疗机构向参保人员提供的医疗服务进行经济补偿的一种制度安排，也是基本医疗保险管理的重要环节。
医保支付方式的改革探索既能提高医保基金使用效率、控制医疗费用不合理上涨、增强医疗机构成本意识，也能在一定程度上发挥对医疗服务市场的调控作用，有力促进和支持了医药卫生事业的健康发展。
苍南 按疾病诊断分组（DRGs），是专门用于医疗保险预付款制度的分类编码标准。根据病人的年龄、性别、住院天数、临床诊断、病症、手术、疾病严重程度，合并症与并发症及转归等因素，把病人分入500-600个诊断相关组，在分级上进行科学测算，给予定额预付款。医疗保险机构就病种付费标准与医院达成协议，医院在收治参加医疗保险的病人时，医疗保险机构就该病种的预付费标准向医院支付费用，超出部分由医院承担。
苍南政策解读
按病种支付能防止医院“小病大治”
云南省人社厅相关工作人员介绍，按病种付费模式是指通过统一的疾病诊断分类，科学地制定出每一种疾病的定额偿付标准，社保机构按照该标准与住院人次向定点医疗机构支付住院费用，而参保人只需支付个人部分的相应费用。
简单来说，按病种付费方式的特点是在结算过程中，医疗机构的收入只和每个病例及其诊断有关，而与医疗机构治疗该病例所花费的实际成本无关。在医保基金的结算过程中，也只是与病种结算标准有关，跟实际治疗病人的花费无关。
苍南 使用按病种付费模式最大的好处是可以使医疗资源利用标准化，在明确规定某一种疾病该花多少钱治疗的同时，不仅避免了基金结算过程中的一些麻烦，更大的作用是能够让病人在治病的过程中，清楚地知道自己应该支付多少费用，也能避免医疗单位滥用医疗服务项目、重复项目和分解项目，防止医院小病大治。
苍南 2011年云南省开启了医疗保险按病种结算工作，截至今年4月，共有105个病种纳入按病种结算的范围，再由各个地区的人社部门根据自己辖区的实际情况，选定哪些病种纳入按病种结算的范围。以省本级的情况为例，从2011年至今，共有75个病种纳入结算范围，其中包括胆总管结石、支气管扩张、声带息肉、乳房良性肿瘤等病种，还包括按天结算的精神类疾病统筹结算。
苍南 新闻延展
苍南医保支付改革大力支持分级诊疗
开展门诊统筹按人头付费时，主要依托基层医疗卫生机构，有条件的地区可探索将签约居民的门诊基金按人头支付给基层医疗卫生机构或家庭医生团队，患者向医院转诊的，由基层医疗卫生机构或家庭医生团队支付一定的转诊费用。
制定总额控制指标时，要向基层医疗机构、儿童医疗机构等适当倾斜，促进基层医疗机构和儿童医疗机构发展。
苍南 结合分级诊疗和家庭医生签约服务制度建设，引导参保人员优先到基层首诊，对符合规定的转诊住院患者可以连续计算起付线；探索对纵向合作的医疗联合体等分工协作模式实行医保总额付费，合理引导双向转诊；将符合规定的家庭医生签约服务费纳入医保支付范围，发挥家庭医生在医保控费方面的守门人作用。
苍南 来源医保卡提现套取：都市时报
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